Exploració audiològica pediàtrica

L’oïda del nen

L’oïda del nen té una regió òssia que no s’ha format encara completament, la qual cosa resulta que el canal auditiu té molta compliança. Durant el desenvolupament del nen, se succeeixen una sèrie de canvis que tenen influència en les propietats mecàniques del canal auditiu, la qual cosa repercuteix directament en el resultat de la timpanometria. El sistema auditiu extern i mitjà canvia la seva resposta acústica de manera significativa durant els dos primers anys de vida.

Els canvis en l’acústica es produeixen a causa dels següents canvis físics:

  • Increment de les dimensions del canal auditiu.
  • Canvis en l’orientació de la membrana timpànica.
  • Fusió amb l’anell del timpà.
  • Decreixement de la massa global de l’oïda mitjana (a causa de canvis produïts en la densitat òssia).
  • Increment de la tensió en les articulacions òssies.
  • La formació de la porció òssia del canal auditiu. A causa d’aquests canvis, l’oïda del nen té una freqüència de ressonància més greu que si la comparem amb una oïda mitjana d’un adult, on predomina la rigidesa en les freqüències greus.

Examen Audiològic

Quan el nen és molt petit o experimenta una discapacitat severa en el seu desenvolupament, realitzarem mesuraments fisiològics del funcionament auditiu (*PEATC, *OAE i *Impedanciometría). La història clínica, els comentaris dels pares i familiars, i l’observació del nen a les respostes de diversos sons hauran de tenir-se en compte.

En nens des dels 5 mesos fins als 24 mesos d’edat, la *ASHA (2004) suggereix que les proves de comportament han de realitzar-se primer, centrant-nos en la *VRA (audiometria visual de reforç). Les *OAE i *PEATC hauran de fer-se només en el cas que l’audiometria de comportament no tingui resultats fiables, no puguem obtenir llindars tonals, els resultats en el comportament no siguin concloents, o si sospitem de neuropatia auditiva.

Els resultats que hem d’obtenir després de l’exploració audiològica són:

  1. Identificació de la pèrdua auditiva.
  2. Identificació de neuropatia auditiva, o de desordres de processament central.
  3. Quantificació del grau de pèrdua mitjançant els tests electrofisiològics o basats en el comportament.

L’exploració audiològica pot realitzar-se mitjançant proves objectives i subjectives. Les proves objectives mesuren la funcionalitat del sistema auditiu i poden realitzar-se a qualsevol edat. El subjecte no intervé en les respostes.

En nens menors de tres anys la recomanació és la realització de:

  1. Impedanciometria.
  2. Otoemisions acústiques (OAE).
  3. Audiometria amb reforç visual (VRA).
  4. Potencials auditius de tronc cerebral (PEATC).
  5. Potencials auditius d’estat estable (PEAEE).

Cabina audiomètrica

La cabina té com a funció proporcionar un lloc acceptablement silenciós, de manera que les proves audiomètriques siguin fiables per a obtenir un diagnòstic precís.

L’objectiu principal de la cabina d’audiometria és evitar que el soroll ambiental interfereixi negativament durant la realització de la prova. D’aquesta manera, en el cas dels adults, el pacient queda dins d’una cambra sonoaislada i l’explorador fora. En els casos pediàtrics serà de gran utilitat que un audiòleg monitori al nen dins de la cabina, mentre un altre audiòleg es troba fora de la cabina manejant el audiòmetre. Aquesta cambra sonoaislada, a més d’evitar la interferència del soroll ambient afavoreix la concentració del pacient durant la realització de la prova. Les cabines audiomètriques han de complir amb una sèrie de condicions mínimes i existeixen diversos models segons el tipus d’exploració realitzada.

En els casos pediàtrics es requereix d’una sala aïllada de *6m² com a mínim per a poder realitzar l’exploració correctament. La cabina ha de permetre el contacte visual del pacient amb l’explorador a través d’una finestra de tal manera que el pacient no pugui accedir visualment al audiòmetre ni a la manipulació que realitza del mateix l’explorador a fi de no interferir en la prova. Igualment, la cabina d’audiometria ha de tenir il·luminació pròpia independent de la il·luminació exterior.

Afortunadament, i gràcies als avanços tecnològics, és possible fer un test d’audició a qualsevol persona de l’edat que sigui, fins i tot a nounats. En tots els nens, i també en els bebès, l’audició pot mesurar-se amb tècniques objectives com el ABR-Cribratge (Auditory Brainstem Response, resposta auditiva al nivell del tronc cerebral) o les proves de Otoemisiones acústiques. Aquestes proves es realitzen quan el nen està descansant o adormit, generalment poc després del seu naixement, abans d’abandonar l’hospital. Són ràpides, precises i indolores. Els tests d’observació complementaris, les proves de comportament i l’audiometria condicionada pel joc també poden proveir d’informació molt útil destinada a determinar la capacitat auditiva d’un nen, abans de sotmetre’l al clàssic test d’audició.

Gràcies a això, avui és possible aplicar tractaments apropiats molt més d’hora que abans. Tota pèrdua auditiva (i els sons en general) es mesuren en decibels (dB). Els resultats dels test d’audició es representen en forma de *audiogramas.

Un audiograma és un gràfic en el qual, durant la prova, es registren els nivells d’audició a diferents freqüències (per exemple, amb greus o aguts). Amb aquesta informació, el metge o l’audioprotètic infantil pot estimar el grau de deficiència auditiva i proposar les formes de tractament més adequades. Repetint aquests controls periòdicament és possible seguir l’evolució de l’audició a mesura que passa el temps.

Cabina audiometrica

La incidència de les pèrdua auditiva en nens

La pèrdua auditiva és una de les deficiències físiques més comunes. S’estima que la pateixen 30 de cada 1000 nens. Diversos estudis han demostrat que aquesta xifra és encara major si es tenen en compte les pèrdues auditives fluctuants (degudes, per exemple, a infeccions de l’oïda), unilaterals i que afecten els tons aguts. Aquest podria ser el cas en un de cada deu nens. El nombre de nens hipoacúsics supera en gran manera al dels nens sords. El mateix ocorre amb els adults.

Impedanciometria

Edat d’aplicació: des de nounat
Durada de la prova:
10 minuts

Definició

El primer pas que realitzem en l’exploració audiològica és la Timpanometria, perquè en el cas de detectar un problema d’oïda mitjana, hauríem de considerar la realització immediata de la resta de proves objectives, pel fet que podrien aparèixer resultats erronis.

La timpanometria mesura les pressions de l’oïda mitjana. És una prova àmpliament acceptada en el diagnòstic clínic, i forma part de les diferents proves realitzades en la disciplina audiològica.

Oido interno scaled

La seva utilitat és la d’identificar patologies d’oïda mitjana.

Un timpanometre consisteix en una bomba d’aire, una sonda amb un auricular, un micròfon i un manòmetre. La sonda ha de ser col·locada en el canal amb un segellament hermètic del mateix perquè es pugui obtenir el mesurament de manera fiable. La bomba d’aire introdueix canvis en la pressió d’aire en el canal auditiu i al mateix temps es mana un to amb la sonda al canal auditiu. La sonda conté un micròfon i un auricular, el qual emet el to pur. La inmitancia acústica de l’oïda (resistència acústica) és analitzada a través d’un monitoratge continu dels nivells de pressió sonora que es produeixen en el canal auditiu a partir del micròfon. La inmitancia de la membrana timpànica és directament proporcional al nivell de pressió sonora de la sonda en el canal auditiu.

Audiologia Nens 3

La Timpanometria proporciona una útil informació sobre la presència de líquid en l’oïda mitjana, mobilitat de l’oïda mitjana, i volum del canal auditiu. El seu ús està recomanat en conjunció amb altres proves qualitatives (els precedents, aparença, mobilitat de la membrana timpànica). Avaluarem la possibilitat de patir una Otitis mitjana amb supuracions (OMS), i en menor part, una afectació d’Otitis Mitjana Aguda (OMA).

També pot aportar informació interessant en els casos de valoració de col·locació de drenatges.

El Timpanograma està classificat en Tipus A (normal), Tipus B (pla, anormal) i Tipus C (indica una significativa pressió negativa en l’oïda mitjana, indicador d’una possible patologia). D’acord amb l’Agència per a la recerca de la salut i les guies de qualitat, en els casos d’Otitis Mitjana amb supuració el valor negatiu indica un cas anormal (pla, Tipus B). El Timpanograma se situa llavors entre valors de 49 i 99%. Una corba de Tipus C pot ser útil en relació a altres descobriments, però per ella mateixa, ofereix una estimació imprecisa respecte a la pressió de l’Oïda Mitjana, i no proporciona dades exactes per als desordres d’Oïda Mitjana.

Audiologia Nens 4

L’eix vertical esquerre representa el volum del canal auditiu mesurat en cm³ i el resultat es representa mitjançant un triangle. L’eix vertical representa la compliança mesura en cm³. La compliança en adults és normal si el pic de la corba vermella se situa dins del rectangle gris superior.

En menors de 10 anys, el resultat és normal si el pic de la corba vermella se situa en el rectangle inferior.

A. *Timpanometria tipus B. Volum del canal auditiu normal.
B. *Timpanometria tipus B. Volum del canal auditiu reduït.
C. *Timpanometria tipus B. Volum del canal auditiu gran.
D. *Timpanometria amb la corba molt ampla.
E. *Timpanometria tipus C. Pressions negatives.
F. *Timpanometria amb pressions desplaces a la dreta amb el pic molt alt.

Les recerques recents demostren que els nens menors de 6 mesos poden presentar una timpanometria normal (220 Hz) fins i tot patint d’una Otitis serosa externa. També és possible obtenir una timpanometria anormal en oïdes normals. Es creu que les parets del canal auditiu en els nens tenen tanta compliança que imiten el resultat d’una timpanometria tipus A. Es pensa actualment que per a obtenir resultats fiables quan existeix una Otitis serosa s’ha d’usar una sonda d’alta freqüència (1 KHZ).

Per als nens menors de 6 mesos, s’ha d’usar la freqüència de 1000 Hz en l’exploració de l’oïda mitjana. Els resultats dels potencials auditius de tronc poden ser correctes fins i tot quan el resultat de la timpanometria ens mostra una corba plana o amb pressions negatives. Els protocols emprats en nens de 7-24 mesos són molt semblants amb la diferència que usarem la freqüència de 226 Hz en lloc de 1000 Hz. En el cas de trobar un volum del canal auditiu (ECV) superior a 1,2, indica una possible perforació timpànica o de l’ús de drenatges transtimpànics.

Reflex estapedial

Edat d’aplicació: des de nounat
Durada de la prova:
10 minuts

Realitzem a continuació la prova de Reflex estapedial, la qual ens proporciona informació sobre l’arc del reflex estapedial, a més del Nervi vestibulococlear VIII, del nucli coclear ventral ipsilateral, oliva superior medial (ipsi i contralateral), nucli motor facial ipsilateral (cada nucli rep innervació del complex olivar del mateix costat) i múscul de l’estrep. El reflex estapedial es pot mesurar en l’oïda en el qual es col·loca la sonda (Ipsi) o en l’oïda contrària (Contra), on es col·locarà un micròfon receptor.

Determinarem el llindar del reflex acústic, que és el mínim nivell d’estímul acústic (intensitat en dB) que provoca canvi en la admitància acústica. La intensitat del to pur necessari per a trobar el reflex acústic és d’entre 70 i 100 dB HL, establint-se una mitjana de 85 dB HL per a freqüències que van des dels 50 a 4.000 Hz.

El llindar del reflex acústic ipsilateral en una oïda normal es troba entre 70 i 80 dB per sobre del llindar tonal de la via aèria i d’uns 5 dB major en el llindar contralateral. Per exemple, en el cas que el llindar tonal per via aèria sigui de 10 dB HL esperarem un Llindar del reflex acústic ipsilateral d’entre els 80-90 dB HL i d’entre 85-95 dB *HL en el contralateral.

En el cas d’existir alguna patologia d’oïda mitjana, amb una diferència (gap) entre la via aèria i la via òssia, o un resultat anormal en la timpanometría, el reflex acústic estarà absent. També estarà absent en els següents casos:

  • Perforació timpànica.
  • Drenatges transtimpànics.
  • Presència de cerumen.

En el cas que existeixi una diferència (gap) entre la via aèria i òssia major de 30 dB HL el reflex estapedial sempre estarà absent. En el cas que existeixin diferències menors o iguals a 30 dB HL el llindar del reflex acústic es trobarà entre els 100 i 115 dB HL.

Veiem en la següent representació el camí que segueix el reflex estapedial ipsi en una oïda normal.

EM=Sentit mitjà / IE=Oïda interna / VIII=Nervi vestibulococlear / CN=Nucli coclear / SOC=Complex olivar superior / VII=Nervi facial.

Audiologia Nens A

Veiem en la següent representació el camí que segueix el reflex estapedial contralateral en una oïda normal.

EM=Sentit mitjà / IE=Oïda interna / VIII=Nervi vestibulococlear / CN=Nucli coclear / SOC=Complex olivar superior / VII=Nervi facial.

Audiologia Nens B

Per a una pèrdua auditiva coclear amb llindars de conducció aèria fins aproximadament 50 dB HL, el llindar de reflex acústic ha de ser similar a una oïda normal. A mesura que augmenta el llindar d’audició, augmenten les possibilitats que el reflex sigui elevat o absent. A partir de 70 dB HL (pèrdua severa) de llindar tonal de via aèria, el llindar de reflex acústic haver de sortir absent.

Veiem en la següent representació el camí que segueix el reflex estapedial ipsi i contra en una oïda amb patologia coclear.

EM=Sentit mitjà / IE=Oïda interna / VIII=Nervi vestibulococlear / CN=Nucli coclear / SOC=Complex olivar superior / VII=Nervi facial.

Audiologia Nens C

Malgrat algunes fórmules que s’havien publicat en el passat, els autors actuals consideren que la prova de reflex estapedial no determina el grau de la hipoacúsia.

Per a patologies del nervi VIII, l’activitat neural del nervi VIII en l’oïda que rep l’estímul, no és adequada per a produir un mesurament del reflex acústic. Fins i tot amb bons llindars en l’audiometria tonal liminar, els reflexos acústics sortiran absents.

Otoemisions acústiques

Edat d’aplicació: des de nounat
Durada de la prova:
10 minuts

Definició

Les otoemissions són vibracions acústiques emeses per les cèl·lules ciliades de la còclea. Poden originar-se de manera espontània o ser provocades. La presència és indicadora d’audició normal o pèrdua lleu.

Aplicació metodològica

Les otoemissions acústiques en ser una prova no invasiva, d’execució ràpida, uns cinc minuts per oïda i objectiva, sense necessitat de col·laboració del nen, constitueixen una tècnica molt útil en l’exploració auditiva del nounat fins als 6 mesos, sense quedar descartat el seu ús a qualsevol edat.
A les otoemissions acústiques provocades s’introdueix una sonda al conducte auditiu extern. Aquesta sonda té un auricular que envia estímuls acústics a l’orella i un micròfon que recull les respostes coclears a aquesta estimulació.

Potencials evocats (PEATC)

Definició

És la resposta *neural desencadenada per un estímul acústic a nivell del tronc cerebral.

Objectius

La identificació de les ones que reflecteixen l’activitat del tronc cerebral, especialment l’ona V que és el component més intens i més durador, permeten l’avaluació del nivell auditiu en la població pediàtrica per a les freqüències 2000 a 4000 Hz. També, valorant latències i interlatencias, els PEATC permeten diferenciar les hipoacúsies coclears de les retrococlears i totes dues de les de transmissió.

Aplicació metodològica

Utilitzant uns auriculars d’inserció o convencionals (també pot utilitzar-se vibrador ossi), s’envien estímuls sonors en forma de clic, que generen uns canvis *bioeléctricos que són recollits per mitjà d’uns elèctrodes. Una vegada filtrats i amplificats són fets una mitjana d’i presentats en forma de gràfica.
La prova necessita la neteja de la pell on van col·locats els elèctrodes per a disminuir la impedància i la sedació natural o metgessa de l’explorat per a disminuir al màxim l’activitat cerebral i *miogénica contaminant. La seva durada és d’una mitja hora i necessita de personal expert per a la valoració d’aquesta.

Potencials Evocats d’Estat Estable (PEAEE)

Els potencials evocats d’estat estable han guanyat molt de protagonisme en el diagnòstic en menors de 3 anys en l’última dècada. La gran millora que ofereixen respecte als PEATC és la possibilitat d’obtenir el llindar auditiu en un gran nombre de freqüències, amb una gran fiabilitat.

“L’estimació es duu a terme mitjançant la presentació de fins a quatre tons modulats simultàniament en totes dues oïdes. La resposta és identificada a través d’un algorisme de detecció automàtic de manera objectiva. Posteriorment es duu a terme la reconstrucció de l’audiograma a través de l’estimació de la sensibilitat auditiva psicoacústica a partir del llindar electrofisiologic”.

Potencials Evocats dEstat Estable PEAEE
Representació audiomètrica del resultat dels PEAee del nen de 3 mesos (veure resultat anterior dels PEATC).

AUDIOMETRIA

L’audiometria tonal determina els llindars auditius i és el procediment audiològic més habitual.

L’audiometria és una prova subjectiva que explora l’audició mitjançant tons purs. Per a la seva realització es requereix un audiòmetre clínic que consisteix en un aparell electrònic que genera tons purs a diferents intensitats i freqüències, i també es poden fer arribar al pacient paraules i frases a diferents intensitats.

L’objectiu és obtenir els llindars auditius i els percentatges de discriminació. Per llindar auditiu entenem la intensitat de so mínima perquè un to pugui ser percebut en diferents freqüències; és a dir, la que traspassa el llindar de l’inaudible a l’audible. Els llindars auditius de les persones que no tenen acúfens s’han fet una mitjana amb exactitud mitjançant recerques en sèrie, i s’ha establert internacionalment com el llindar auditiu normal quan el seu valor està per sota de 25 dB HL.

L’audiometria tonal és la prova d’exploració bàsica amb la qual s’inicien els estudis audiològics. Es realitza amb tons purs: s’explora la via aèria amb auriculars i la via òssia amb un vibrador de pastilla en la mastoide. Hi ha dos tipus: liminar i supraliminar.

L’objectiu de l’audiometria tonal liminar és obtenir el llindar d’audició que consisteix en el nivell mínim d’intensitat que la persona explorada necessita per a percebre el so el 50% de les vegades en una determinada reqüència. El pacient s’introdueix en una cabina insonoritzada i s’explora la via aèria, a través d’uns auriculars o en camp lliure a través d’uns altaveus, i la via òssia, que s’explora mitjançant un vibrador que es col·loca en la mastoide.

Per a realitzar l’audiometria tonal liminar per via aèria es col·loquen els auriculars al pacient i es comprova el seu perfecte acoblament. La prova comença realitzant-se en la millor oïda i per la freqüència 1000 Hz, continuant amb 2000, 4000, 8000, 500, 250 i 125 Hz. És important realitzar les freqüències intermèdies de 1.500 i 3.000 Hz quan les seves freqüències col·laterals presenten diferències de 25 dB o més entre elles. La intensitat emprada és 20-30 dB per sobre del llindar esperat, s’augmenta 20 dB si no respon, fins que ho faci dequadament, després disminuïm de 10 en 10 dB fins que deixi de respondre i posteriorment augmentem de 5 en 5 dB fins que torni a respondre. Es considera que s’ha trobat el llindar quan almenys ha respost almenys el 50% de les vegades que s’ha enviat l’estímul.

L’audiometria infantil és una eina bàsica que ens permet conèixer amb més exactitud els llindars auditius del nen. En funció de l’edat i la col·laboració del nen podrem realitzar les diferents proves.

Audiometria d’observació del comportament

Edat d’aplicació: des dels 0 als 6 mesos d’edat.
Duració de la prova: 20 minuts

Definició

L’audiometria d’observació del comportament es basa a observar els canvis que es produeixen en el comportament del nen en rebre un estímul sonor (reflexos no condicionats).

Metodologia d’adaptació

Consisteix a observar els canvis del comportament normal del nounat a conseqüència de l’estimulació acústica, Es produeix un estímul d’una intensitat d’entre 50-80 dB, en un entorn de silenci i en general s’ha de presentar en una fase del somni no profunda (entre Trenta minuts i una hora abans de la presa de la presa de l’aliment). L’estímul acústic pot ser a través d’un audiòmetre i un altaveu, un audiòmetre pediàtric manual o mitjançant joguines musicals calibrades en freqüència i intensitat per un sonòmetre per a conèixer la intensitat d’estimulació. A aquesta edat el nen reaccionarà de dues formes bàsiques:

  • Resposta positiva en la qual per exemple parpellejarà, somriurà, arrufarà el front, plorarà o es despertarà; també pot reaccionar mitjançant el reflex de Moro, que és un reflex defensiu i que consisteix en una extensió sobresaltada dels braços seguit d’un moviment una mica més lent de plegament dels braços sobre el tòrax, generalment acompanyat d’un plor.
  • Resposta negativa, en la qual el nen no respondrà de cap manera a l’estímul, fent-li cas omís.

Audiometria conductal

Edat de aplicació: des dels 6 mesos fins als 2 anys.
Duració de la prova: 25 minuts

Definició

Prova subjectiva que permet, amb la col·laboració del nen, explorar la seva audició.

Aplicació metodològica

Els diferents tipus d’audiometria conductual o de comportament es realitzen mitjançant estímuls auditius produïts per joguines, els quals es troben calibrats en freqüència. Comptem també amb l’ajuda d’un sonòmetre que ens indica la intensitat. També es pot realitzar mitjançant un audiòmetre pediàtric manual que calibrat prèviament en intensitat i freqüència. L’inconvenient que presenten tots dos és que no es pot estimular cada oïda de manera independent.

Les proves conductuals depenen molt de l’habilitat i la capacitat del personal que
les duu a terme, i també de l’edat, grau de col·laboració i estimulació del nen. És fonamental disposar de temps per a l’elaboració de les proves, no descartant la possibilitat de re programar la visita en el cas que durant la primera exploració no s’hagin pogut desenvolupar totes les proves.

Entre els 2-3 anys col·laboren el 40% dels nens; entre els 3-4 anys col·laboren el 80%; i a partir dels 5 anys col·laboren més del 90%. El marge de desviació en la valoració audiomètrica oscil·la entre 10-15 dB als 3 anys i entre 5-10 dBs als 4 anys.

Audiometria de resposta d’orientació condicionada (VRA)

Edat d’aplicació: des dels 6 mesos fins als 2 anys.
Duració de la prova: 25 minuts

Definició

Prova subjectiva que permet, amb la col·laboració del nen, explorar la seva audició.

Aplicació metodològica

Consisteix a condicionar al nen davant un so amb un reforç visual. S’emeten tons modulats (warble) o tons purs a diferents freqüències i intensitats, presenta ts en camp lliure o auriculars. Quan el nen gira el cap buscant el so, una joguina o ninot s’il·lumina o es mou, reforçant la resposta. A través de l’entrenament so-reforç visual aconseguim obtenir el perfil audiomètric.

Audiometria lúdica (CPA)

Edat d’aplicació: des dels 2 a 4 anys.
Duració de la prova: 30 minuts

Definició

Prova subjectiva que permet, amb la col·laboració del nen, explorar la seva audició.

Aplicació metodològica

En aquesta mena d’audiometria es necessita la participació activa del nen, ja que aquest fa una tasca lúdica quan se li presenta l’estímul acústic. En l’audiometria lúdica podem explorar el llindar tonal per via aèria i via òssia. L’objectiu és trobar el seu llindar auditiu en les diferents freqüències explorades. També podem realitzar l’audiometria verbal, per a poder esbrinar la capacitat de discriminació que té el nen. Es condiciona al nen perquè realitzi una acció, com col·locar peces d’un trencaclosques, col·locar volanderes en un pal, o tirar una pilota en una cistella, quan senti un estímul sonor enviat per auriculars, vibrador ossi o altaveus en camp lliure, en el cas en què el nen no accepti els anteriors. Les tècniques de condicionament tenen l’avantatge de poder establir els llindars de les vies aèria i òssia separadament en cada oïda, per la qual cosa l’exploració és molt més precisa.
La tècnica de condicionament és la mateixa que en l’audiometria VRA.