Exploración audiológica pediátrica

El oído del niño

El oído del niño tiene una región ósea que no se ha formado todavía completamente, lo que resulta en que el canal auditivo tiene mucha complianza. Durante el desarrollo del niño, se suceden una serie de cambios que tienen influencia en las propiedades mecánicas del canal auditivo, lo que repercute directamente en el resultado de la timpanometría. El sistema auditivo externo y medio cambia su respuesta acústica de forma significativa durante los dos primeros años de vida.

Los cambios en la acústica se producen debido a los siguientes cambios físicos:

  • Incremento de las dimensiones del canal auditivo.
  • Cambios en la orientación de la membrana timpánica.
  • Fusión con el anillo del tímpano.
  • Decrecimiento de la masa global del oído medio (debido a cambios producidos en la densidad ósea).
  • Incremento de la tensión en las articulaciones óseas.
  • La formación de la porción ósea del canal auditivo. Debido a estos cambios, el oído del niño tiene una frecuencia de resonancia más grave que si la comparamos con un oído medio de un adulto, donde predomina la rigidez en las frecuencias graves.

Examen Audiológico

Cuando el niño es muy pequeño o experimenta una discapacidad severa en su desarrollo, realizaremos mediciones fisiológicas del funcionamiento auditivo (PEATC, OAE e Impedanciometría). La historia clínica, los comentarios de los padres y familiares, y la observación del niño a las respuestas de varios sonidos deberán tenerse en cuenta.

En niños desde los 5 meses hasta los 24 meses de edad, la ASHA (2004) sugiere que las pruebas de comportamiento deben realizarse primero, centrándonos en la VRA (audiometría visual de refuerzo). Las OAE y PEATC deberán hacerse solo en el caso de que la audiometría de comportamiento no tenga resultados fiables, no podamos obtener umbrales tonales, los resultados en el comportamiento no sean concluyentes, o si sospechamos de neuropatía auditiva.

Los resultados que debemos obtener después de la exploración audiológica son:

  1. Identificación de la pérdida auditiva.
  2. Identificación de neuropatía auditiva, o de desórdenes de procesamiento central.
  3. Cuantificación del grado de pérdida mediante los tests electrofisiológicos o basados en el comportamiento.

La exploración audiológica puede realizarse mediante pruebas objetivas y subjetivas. Las pruebas objetivas miden la funcionalidad del sistema auditivo y pueden realizarse a cualquier edad. El sujeto no interviene en las respuestas.

En niños menores de tres años la recomendación es la realización de:

  1. Impedanciometría.
  2. Otoemisiones acústicas (OAE).
  3. Audiometría con refuerzo visual (VRA).
  4. Potenciales auditivos de tronco cerebral (PEATC).
  5. Potenciales auditivos de estado estable (PEAEE).

Cabina audiométrica

La cabina tiene como función proporcionar un lugar aceptablemente silencioso, de forma que las pruebas audiométricas sean fiables para obtener un diagnóstico certero.

El objetivo principal de la cabina de audiometría es evitar que el ruido ambiental interfiera negativamente durante la realización de la prueba. De esta manera, en el caso de los adultos, el paciente queda dentro de una cámara sonoaislada y el explorador fuera. En los casos pediátricos será de gran utilidad que un audiólogo monitorice al niño dentro de la cabina, mientras otro audiólogo se encuentra fuera de la cabina manejando el audiómetro. Esta cámara sonoaislada, además de evitar la interferencia del ruido ambiente favorece la concentración del paciente durante la realización de la prueba. Las cabinas audiométricas tienen que cumplir con una serie de condiciones mínimas y existen varios modelos según el tipo de exploración realizada.

En los casos pediátricos se requiere de una sala aislada de 6m² como mínimo para poder realizar la exploración correctamente. La cabina debe permitir el contacto visual del paciente con el explorador a través de una ventana de tal manera que el paciente no pueda acceder visualmente al audiómetro ni a la manipulación que realiza del mismo el explorador con objeto de no interferir en la prueba. Igualmente, la cabina de audiometría debe tener iluminación propia independiente de la iluminación exterior.

Afortunadamente, y gracias a los avances tecnológicos, es posible hacer un test de audición a cualquier persona de la edad que sea, incluso a recién nacidos. En todos los niños, y también en los bebés, la audición puede medirse con técnicas objetivas como el ABR-Screening (Auditory Brainstem Response, respuesta auditiva al nivel del tronco cerebral) o las pruebas de Otoemisiones acústicas. Éstas pruebas se realizan cuando el niño está descansando o dormido, generalmente poco después de su nacimiento, antes de abandonar el hospital. Son rápidas, precisas e indoloras. Los tests de observación complementarios, las pruebas de comportamiento y la audiometría condicionada por el juego también pueden proveer de información muy útil destinada a determinar la capacidad auditiva de un niño, antes de someterlo al clásico test de audición.

Gracias a ello, hoy es posible aplicar tratamientos apropiados mucho más temprano que antes. Toda pérdida auditiva (y los sonidos en general) se miden en decibelios (dB). Los resultados de los test de audición se representan en forma de audiogramas.

Un audiograma es un gráfico en el cual, durante la prueba, se registran los niveles de audición a diferentes frecuencias (por ejemplo, con graves o agudos). Con esta información, el médico o el audioprotesista infantil puede estimar el grado de deficiencia auditiva y proponer las formas de tratamiento más adecuadas. Repitiendo estos controles periódicamente es posible seguir la evolución de la audición a medida que pasa el tiempo.

Cabina audiometrica

La incidencia de las pérdida auditiva en niños

La pérdida auditiva es una de las deficiencias físicas más comunes. Se estima que la padecen 30 de cada 1000 niños. Diversos estudios han demostrado que esta cifra es todavía mayor si se tienen en cuenta las pérdidas auditivas fluctuantes (debidas, por ejemplo, a infecciones del oído), unilaterales y que afectan a los tonos agudos. Éste podría ser el caso en uno de cada diez niños. El número de niños hipoacúsicos supera en gran medida al de los niños sordos. Lo mismo ocurre con los adultos.

Impedanciometría

Edad de aplicación: desde recién nacido
Duración de la prueba:
10 minutos

Definición

El primer paso que realizamos en la exploración audiológica es la Timpanometría, pues en el caso de detectar un problema de oído medio, deberíamos considerar la realización inmediata del resto de pruebas objetivas, debido a que podrían aparecer resultados erróneos.

La timpanometría mide las presiones del oído medio. Es una prueba ampliamente aceptada en el diagnóstico clínico, y forma parte de las distintas pruebas realizadas en la disciplina audiológica.

Oido interno scaled

Su utilidad es la de identificar patologías de oído medio.

Un timpanómetro consiste en una bomba de aire, una sonda con un auricular, un micrófono y un manómetro. La sonda debe ser colocada en el canal con un sellado hermético del mismo para que se pueda obtener la medición de forma fiable. La bomba de aire introduce cambios en la presión de aire en el canal auditivo y al mismo tiempo se manda un tono con la sonda al canal auditivo. La sonda contiene un micrófono y un auricular, el cual emite el tono puro. La inmitancia acústica del oído (resistencia acústica) es analizada a través de una monitorización continua de los niveles de presión sonora que se producen en el canal auditivo a partir del micrófono. La inmitancia de la membrana timpánica es directamente proporcional al nivel de presión sonora de la sonda en el canal auditivo.

Audiologia Nens 3

La Timpanometría proporciona una útil información sobre la presencia de líquido en el oído medio, movilidad del oído medio, y volumen del canal auditivo. Su uso está recomendado en conjunción con otras pruebas cualitativas (los precedentes, apariencia, movilidad de la membrana timpánica). Evaluaremos la posibilidad de padecer una Otitis media con supuraciones (OMS), y en menor parte, una afectación de Otitis Media Aguda (OMA).

También puede aportar información interesante en los casos de valoración de colocación de drenajes.

El Timpanograma está clasificado en Tipo A (normal), Tipo B (plano, anormal) y Tipo C (indica una significativa presión negativa en el oído medio, indicador de una posible patología). De acuerdo con la Agencia para la investigación de la salud y las guías de calidad, en los casos de Otitis Media con supuración, el valor negativo indica un caso anormal (plano, Tipo B). El Timpanograma se sitúa entonces entre valores de 49 y 99 %. Una curva de Tipo C puede ser útil en relación a otros descubrimientos, pero por ella misma, ofrece una estimación imprecisa respecto a la presión del Oído Medio, y no proporciona datos exactos para los desórdenes de Oído Medio.

Audiologia Nens 4

El eje vertical izquierdo representa el volumen del canal auditivo medido en cm³ y el resultado se representa mediante un triángulo. El eje vertical representa la complianza medida en cm³. La complianza en adultos es normal si el pico de la curva roja se sitúa dentro del rectángulo gris superior.

En menores de 10 años, el resultado es normal si el pico de la curva roja se sitúa en el rectángulo inferior.

A. *Timpanometría tipo B. Volumen del canal auditivo normal.
B. *Timpanometría tipo B. Volumen del canal auditivo reducido.
C. *Timpanometría tipo B. Volumen del canal auditivo grande.
D. *Timpanometría con la curva muy ancha.
E. *Timpanometría tipo C. Presiones negativas.
F. *Timpanometría con presiones desplazas a la derecha con el pico muy alto.

Las investigaciones recientes demuestran que los niños menores de 6 meses pueden presentar una timpanometría normal (220 Hz) incluso padeciendo de una Otitis serosa externa. También es posible obtener una timpanometría anormal en oídos normales. Se cree que las paredes del canal auditivo en los niños tienen tanta compliancia que imitan el resultado de una timpanometría tipo A. Se piensa actualmente que para obtener resultados fiables cuando existe una Otitis serosa se debe usar una sonda de alta frecuencia (1 KHz).

Para los niños menores de 6 meses, se debe usar la frecuencia de 1000 Hz en la exploración del oído medio. Los resultados de los potenciales auditivos de tronco pueden ser correctos incluso cuando el resultado de la timpanometría nos muestra una curva plana o con presiones negativas. Los protocolos empleados en niños de 7-24 meses son muy parecidos con la diferencia que usaremos la frecuencia de 226 Hz en lugar de 1000 Hz. En el caso de encontrar un volumen del canal auditivo (ECV) superior a 1,2, indica una posible perforación timpánica o del uso de drenajes transtimpánicos.

Reflejo estapedial

Edad de aplicación: desde recién nacido
Duración de la prueba:
10 minutos

Realizamos a continuación la prueba de Reflejo estapedial, la cual nos proporciona información acerca del arco del reflejo estapedial, además del Nervio vestibulococlear VIII, del núcleo coclear ventral ipsilateral, oliva superior medial (ipsi y contralateral), núcleo motor facial ipsilateral (cada núcleo recibe inervación del complejo olivar del mismo lado) y músculo del estribo. El reflejo estapedial se puede medir en el oído en el que se coloca la sonda (Ipsi) o en el oído contrario (Contra), donde se colocará un micrófono receptor.

Determinaremos el umbral del reflejo acústico, que es el mínimo nivel de estímulo acústico (intensidad en dB) que provoca cambio en la admitancia acústica. La intensidad del tono puro necesario para encontrar el reflejo acústico es de entre 70 y 100 dB HL, estableciéndose un promedio de 85 dB HL para frecuencias que van desde los 50 a 4.000 Hz.

El umbral del reflejo acústico ipsilateral en un oído normal se encuentra entre 70 y 80 dB por encima del umbral tonal de la vía aérea y de unos 5 dB mayor en el umbral contralateral. Por ejemplo, en el caso de que el umbral tonal por vía aérea sea de 10 dB HL esperaremos un Umbral del reflejo acústico ipsilateral de entre los 80-90 dB HL y de entre 85-95 dB HL en el contralateral.

En el caso de existir alguna patología de oído medio, con una diferencia (gap) entre la vía aérea y la vía ósea, o un resultado anormal en la timpanometría, el reflejo acústico estará ausente. También estará ausente en los siguientes casos:

  • Perforación timpánica.
  • Drenajes transtimpánicos.
  • Presencia de cerumen.

En el caso de que exista una diferencia (gap) entre la vía aérea y ósea mayor de 30 dB HL el reflejo estapedial siempre estará ausente. En el caso de que existan diferencias menores o iguales a 30 dB HL el umbral del reflejo acústico se encontrará entre los 100 y 115 dB HL.

Vemos en la siguiente representación el camino que sigue el reflejo estapedial ipsi en un oído normal.

ME=Oído medio / IE=Oído interno / VIII=Nervio vestibulococlear / CN=Núcleo coclear / SOC=Complejo olivar superior / VII=Nervio facial.

Audiologia Nens A

Vemos en la siguiente representación el camino que sigue el reflejo estapedial contralateral en un oído normal.

ME=Oído medio / IE=Oído interno / VIII=Nervio vestibulococlear / CN=Núcleo coclear / SOC=Complejo olivar superior / VII=Nervio facial.

Audiologia Nens B

Para una pérdida auditiva coclear con umbrales de conducción aérea hasta aproximadamente 50 dB HL, el umbral de reflejo acústico debe ser similar a un oído normal. A medida que aumenta el umbral de audición, aumentan las posibilidades que el reflejo sea elevado o ausente. A partir de 70 dB HL (pérdida severa) de umbral tonal de vía aérea, el umbral de reflejo acústico deber salir ausente.

Vemos en la siguiente representación el camino que sigue el reflejo estapedial ipsi y contra en un oído con patología coclear.

ME=Oído medio / IE=Oído interno / VIII=Nervio vestibulococlear / CN=Núcleo coclear / SOC=Complejo olivar superior / VII=Nervio facial.

Audiologia Nens C

A pesar de algunas fórmulas que se habían publicado en el pasado, los autores actuales consideran que la prueba de reflejo estapedial no determina el grado de la hipoacusia.

Para patologías del nervio VIII, la actividad neural del nervio VIII en el oído que recibe el estímulo, no es adecuada para producir una medición del reflejo acústico. Incluso con buenos umbrales en la audiometría tonal liminar, los reflejos acústicos saldrán ausentes.

Otoemisiones acústicas

Edad de aplicación: desde recién nacido
Duración de la prueba:
10 minutos

Definición

Las otoemisiones son vibraciones acústicas emitidas por las células ciliadas de la cóclea. Pueden originarse de forma espontánea o ser provocadas. Su presencia es indicadora de audición normal o pérdida leve.

Aplicación metodológica

Las otoemisiones acústicas al ser una prueba no invasiva, de ejecución rápida, unos cinco minutos por oído y objetiva, sin necesidad de colaboración del niño, constituyen una técnica muy útil en la exploración auditiva del recién nacido hasta los 6 meses de edad, sin quedar descartado su uso a cualquier edad.
En las otoemisiones acústicas provocadas se introduce una sonda en el conducto auditivo externo. Esta sonda posee un auricular que envía estímulos acústicos al oído y un micrófono que recoge las respuestas cocleares a esta estimulación.

Potenciales evocados (PEATC)

Definición

Es la respuesta neural desencadenada por un estímulo acústico a nivel del tronco cerebral.

Objetivos

La identificación de las ondas que reflejan la actividad del tronco cerebral, en especial la onda V que es el componente más intenso y más duradero, permiten la evaluación del nivel auditivo en la población pediátrica para las frecuencias 2000 a 4000 Hz. También, valorando latencias e interlatencias, los PEATC permiten diferenciar las hipoacusias cocleares de las retrococleares y ambas de las de transmisión.

Aplicación metodológica

Utilizando unos auriculares de inserción o convencionales (también puede utilizarse vibrador óseo), se envían estímulos sonoros en forma de click, que generan unos cambios bioeléctricos que son recogidos por medio de unos electrodos. Una vez filtrados y amplificados son promediados y presentados en forma de gráfica.
La prueba necesita la limpieza de la piel donde van colocados los electrodos para disminuir la impedancia y la sedación natural o médica del explorado para disminuir al máximo la actividad cerebral y miogénica contaminante. Su duración es de una media hora y necesita de personal experto para la valoración de la misma.

Potenciales Evocados de Estado Estable (PEAEE)

Los potenciales evocados de estado estable han ganado mucho protagonismo en el diagnóstico en menores de 3 años en la última década. La gran mejora que ofrecen respecto a los PEATC es la posibilidad de obtener el umbral auditivo en un gran número de frecuencias, con una gran fiabilidad.

“La estimación se lleva a cabo mediante la presentación de hasta cuatro tonos modulados simultáneamente en ambos oídos. La respuesta es identificada a través de un algoritmo de detección automático de forma objetiva. Posteriormente se lleva a cabo la reconstrucción del audiograma a través de la estimación de la sensibilidad auditiva psicoacústica a partir del umbral electrofisiológico”.

Potencials Evocats dEstat Estable PEAEE
Representación audiométrica del resultado de los PEAee del niño de 3 meses (ver resultado anterior de los PEATC).

AUDIOMETRÍA

La audiometría tonal determina los umbrales auditivos y es el procedimiento audiológico más habitual.

La audiometría es una prueba subjetiva que explora la audición mediante tonos puros. Para su realización se requiere un audiómetro clínico que consiste en un aparato electrónico que genera tonos puros a distintas intensidades y frecuencias, y también se pueden hacer llegar al paciente palabras y frases a diferentes intensidades.

El objetivo es obtener los umbrales auditivos y los porcentajes de discriminación. Por umbral auditivo entendemos la intensidad de sonido mínima para que un tono pueda ser percibido en distintas frecuencias; es decir, la que traspasa el umbral de lo inaudible a lo audible. Los umbrales auditivos de las personas normoyentes se han promediado con exactitud mediante investigaciones en serie, y se ha establecido internacionalmente como el umbral auditivo normal cuando su valor está por debajo de 25 dB HL

La audiometría tonal es la prueba de exploración básica con la que se inician los estudios audiológicos. Se realiza con tonos puros: se explora la vía aérea con auriculares y la vía ósea con un vibrador de pastilla en la mastoides. Hay dos tipos: liminar y supraliminar.

El objetivo de la audiometría tonal liminar es obtener el umbral de audición que consiste en el nivel mínimo de intensidad que la persona explorada necesita para percibir el sonido el 50% de las veces en una determinada frecuencia. El paciente se introduce en una cabina insonorizada y se explora la vía aérea, a través de unos auriculares o en campo libre a través de unos altavoces, y la vía ósea, que se explora mediante un vibrador que se coloca en la mastoides.

Para realizar la audiometría tonal liminar por vía aérea se colocan los auriculares al paciente y se comprueba su perfecto acoplamiento. La prueba comienza realizándose en el mejor oído y por la frecuencia 1000 Hz, continuando con 2000, 4000, 8000, 500, 250 y 125 Hz. Es importante realizar las frecuencias intermedias de 1.500 y 3.000 Hz cuando sus frecuencias colaterales presentan diferencias de 25 dB o más entre ellas. La intensidad empleada es 20-30 dB por encima del umbral esperado, se aumenta 20 dB si no responde, hasta que lo haga adecuadamente, luego disminuimos de 10 en 10 dB hasta que deje de responder y posteriormente aumentamos de 5 en 5 dB hasta que vuelva a responder. Se considera que se ha hallado el umbral cuando al menos ha respondido al menos el 50% de las veces que se ha enviado el estímulo.

La audiometría infantil es una herramienta básica que nos permite conocer con más exactitud los umbrales auditivos del niño. En función de la edad y la colaboración del niño podremos realizar las distintas pruebas.

Audiometría de observación del comportamiento

Edad de aplicación: desde los 0 a los 6 meses de edad.
Duración de la prueba: 20 minutos

Definición

La audiometría de observación del comportamiento se basa en observar los cambios que se producen en el comportamiento del niño al recibir un estímulo sonoro (reflejos no condicionados).

Metodología de adaptación

Consiste en observar los cambios del comportamiento normal del neonato como consecuencia de la estimulación acústica, Se produce un estímulo de una intensidad de entre 50-80 dB, en un entorno de silencio y por lo general se debe presentar en una fase del sueño no profunda (entre Treinta minutos y una hora antes de la toma de la toma del alimento). El estímulo acústico puede ser a través de un audiómetro y un altavoz, un audiómetro pediátrico manual o mediante juguetes musicales calibrados en frecuencia e intensidad por un sonómetro para conocer la intensidad de estimulación. A esta edad el niño reaccionará de dos formas básicas:

  • Respuesta positiva en la que por ejemplo parpadeará, sonreirá, fruncirá la frente, llorará o se despertará; también puede reaccionar mediante el reflejo de Moro, que es un reflejo defensivo y que consiste en una extensión sobresaltada de los brazos seguido de un movimiento un poco más lento de plegamiento de los brazos sobre el tórax, generalmente acompañado de un llanto.
  • Respuesta negativa, en la que el niño no responderá de ninguna manera al estímulo, haciéndole caso omiso.

Audiometría conductual

Edad de aplicación: desde los 6 meses hasta los 2 años.
Duración de la prueba: 25 minutos

Definición

Prueba subjetiva que permite, con la colaboración del niño, explorar su audición.

Aplicación metodológica

Los distintos tipos de audiometría conductual o de comportamiento se realizan mediante estímulos auditivos producidos por juguetes, los cuales se encuentran calibrados en frecuencia. Contamos también con la ayuda de un sonómetro que nos indica la intensidad. También se puede realizar mediante un audiómetro pediátrico manual que calibrado previamente en intensidad y frecuencia. El inconveniente que presentan ambos es que no se puede estimular cada oído de forma independiente.

Las pruebas conductuales dependen mucho de la habilidad y la capacidad del personal que
las lleva a cabo, y también de la edad, grado de colaboración y estimulación del niño. Es fundamental disponer de tiempo para la elaboración de las pruebas, no descartando la posibilidad de reprogramar la visita en el caso que durante la primera exploración no se hayan podido desarrollar todas las pruebas.

Entre los 2-3 años colaboran el 40% de los niños; entre los 3-4 años colaboran el 80%; y a partir de los 5 años colaboran más del 90%. El margen de desviación en la valoración audiométrica oscila entre 10-15 dB a los 3 años y entre 5-10 dBs a los 4 años.

Audiometría de respuesta de orientación condicionada (VRA).

Edad de aplicación: desde los 6 meses hasta los 2 años.
Duración de la prueba: 25 minutos

Definición

Prueba subjetiva que permite, con la colaboración del niño, explorar su audición.

Aplicación metodológica

Consite en condicionar al niño ante un sonido con un refuerzo visual. Se emiten tonos modulados (warble) o tonos puros a diferentes frecuencias e intensidades, presentados en campo libre o auriculares. Cuando el niño gira la cabeza buscando el sonido, un juguete o muñeco se ilumina o se mueve, reforzando la respuesta. A través del entrenamiento sonido-refuerzo visual conseguimos obtener el perfil audiométrico.

Audiometría lúdica (CPA)

Edad de aplicación: desde los 2 a 4 años.
Duración de la prueba: 30 minutos

Definición

Prueba subjetiva que permite, con la colaboración del niño, explorar su audición.

Aplicación metodológica

En este tipo de audiometría se necesita la participación activa del niño, ya que éste realiza una tarea lúdica cuando se le presenta el estímulo acústico. En la audiometría lúdica podemos explorar el umbral tonal por vía aérea y vía ósea. El objetivo es encontrar su umbral auditivo en las diferentes frecuencias exploradas. También podemos realizar la audiometría verbal, para poder averiguar la capacidad de discriminación que tiene el niño. Se condiciona al niño para que realice una acción, como colocar piezas de un rompecabezas, colocar arandelas en un palo, o tirar una pelota en una cesta, cuando oiga un estímulo sonoro enviado por auriculares, vibrador óseo o altavoces en campo libre, en el caso en que el niño no acepte los anteriores. Las técnicas de condicionamiento tienen la ventaja de poder establecer los umbrales de las vías aérea y ósea separadamente en cada oído, por lo que la exploración es mucho más precisa.
La técnica de condicionamiento es la misma que en la audiometría VRA.